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《阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障基金管理办法》政策解读

  根据《内蒙古自治区行政机关政策性文件解读工作办法》(内政办发〔2017〕5号)精神,现将《阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障基金管理办法》解释如下:

  一、背景依据

  党中央提出到2020年,稳定实现农村贫困人口不愁吃、不愁穿,义务教育、基本医疗和住房安全有保障。实现贫困地区农民人均可支配收入增长幅度高于全国平均水平,基本公共服务主要领域指标接近全国平均水平。确保我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫,贫困县全部摘帽,解决区域性整体贫困。阿左旗根据《内蒙古自治区卫生计生委关于全面做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知》(内卫计基层字〔2017〕627号)、《阿拉善盟卫生和计划生育委员会、阿拉善盟扶贫开发办公室、阿拉善盟人力资源和社会保障局、阿拉善盟民政局关于印发<阿拉善盟健康扶贫工作考核办法>的通知》(阿卫计财字〔2017〕328号)、《阿拉善左旗扶贫开发领导小组关于印发阿拉善左旗2018年脱贫增收和巩固提升实施方案的通知》(阿左扶组发〔2018〕10号)要求,设立阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障基金。

  二、目标任务

  将为贫困患者提供“上门送医送药”服务作为工作切入点,提高家庭医生签约服务管理对贫困患者的吸引力和依存性,为全面减轻贫困人口慢性病医疗费用负担,切实解决因病致贫返贫问题,实现建档立卡贫困慢病患者医疗费用报销比例达到90%以上的既定目标。同时根据“三个一批”行动计划要求,为贫困人口大病集中救治、慢性病签约服务、重病兜底保障等相关政策落实提供资金支持,设立阿左旗“情暖驼乡”门诊慢性病扶贫保障基金。

  三、主要内容

  (一)资金来源

  旗财政每年按100万元预算补助。

  (二)病种范围

  1.医保管理的慢性病病种(23种)

  二级及以上高血压病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、甲亢、布鲁氏杆菌病、活动性结核病、肺心病、有并发症的糖尿病、冠心病、脑血管出血后遗症、帕金森氏病、精神分裂症、心脏换瓣膜术后、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、血管支架植入及搭桥术后、再生障碍性贫血、白血病、肾功能不全(购药)、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗。

  2.“情暖驼乡”增加的慢性病病种(27种)

  支气管哮喘、肺栓塞、二级以下高血压病、风心病、心肌病、慢性心功能衰竭、房颤、脑梗塞后遗症、脑卒中、脉管炎、慢性活动性肝炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、糖尿病、肾炎、肾病综合症、前列腺增生、特发性血小板减少性紫癜、血友病、重症肌无力、甲减、脊柱炎、关节炎、腰间盘突出、青光眼、重性精神疾病。医保管理慢性病除外。

  (三)主要措施

  1.医保管理的慢性病病种(23种)补偿情况。旗域内医保慢病定点医疗机构补偿情况:补偿时,不受医保门诊慢性病补偿限额影响,经基本医保报销(按照可补偿药品总额扣除起付线计算),再给予二次补偿至可补偿药品总额的90%,个人自付10%。医保管理的慢性病非旗域内定点补偿情况:每年年末(具体时间以所属医保经办机构通知为准)携《特殊门诊慢性病专用病历》、购药发票、处方清单,到所属医保经办机构申报补偿(如本人行动不便,可委托办理,委托人办理时需提供患者本人及委托人身份证原件)。补偿时,不受医保门诊慢性病补偿限额影响,经基本医保报销(按照可补偿药品总额扣除起付线计算),再给予二次补偿至可补偿药品总额的90%,个人自付10%;3.终末期肾病患者门诊透析过程中所需目录内药品费用,经医保报销后,由基金兜底至90%。

  2.情暖驼乡”增加的慢性病病种(27种)补偿情况。原则上定点在户籍地慢性病审批的医疗机构,兜底保障基金不设起付线,经基本医保普通门诊报销,自付药品再给予二次补偿至药品总额的90%,个人自付10%。重性精神疾病患者定点到盟中心医院。

  四、涉及范围

  缴纳城乡居民医疗保险且持医保专用病历或健康扶贫专用病历的阿左旗建档立卡贫困人口(以阿左旗扶贫办提供的数据为

  准)。使用国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内用药。

  五、注意事项

  1.享受贫困人口慢性病门诊补偿的人员,有欺瞒行为或提供虚假材料的,私自涂改处方、费用单据的,虚报冒领或以其他不正当手段骗取资金的,经调查核实后基金不予支付,并取消受助资格,情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。

  2. 各定点医疗机构及其医务人员,为参保人员提供慢性病虚假诊断及处方材料的,给子通报批评,取消当年职称评定、职称兑现、年度评优资格。

  六、惠民利民举措

  重点围绕基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化服务开展工作,为患者确定购药目录及数量,提供按月送药、取药、即时结算服务模式。

  (一)组织申报

  医保管理的慢性病情况:贫困人口慢性病患者按要求提供诊断证明、门诊病历、检查资料等向签约定点医疗机构申报。经医保中心组织专家组审核,发放医保门诊慢性病专用病历。“情暖驼乡”增加的慢性病情况:申报所需材料参照医保管理的慢性病执行,由卫生院及社区卫生服务中心现场受理、现场审批,发放阿左旗健康扶贫慢病专用病历。纳入门诊慢性病补偿范围后,每次就诊及结算时需提供身份证、慢病专用病例等资料。

  (二)药品审批

  慢病审批机构严格执行审批病种与用药计划相符的原则,按照国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录内药品确定患者用药计划,科学确定用药品种类、用药量,审核通过后享受门诊慢病兜底政策。基层医疗卫生单位不能满足的慢性病药品需求,按相关规定由旗级医疗机构调剂解决。

  (三)个人取药、上门送药相结合

  个人取药情况:医保慢性病患者取药时,各定点医疗机构设立“一站式”结算窗口,患者只需支付扣除医保起付线后可补偿药品总额百分之十的自付部分;情暖驼乡慢性病患者取药时,支付药品总额百分之十的自付部分,其他费用统一由医疗机构与医保中心、卫生计生部门进行结算。

  上门送药情况:慢性病患者用药在国家基本药物目录和自治区医疗保险药品目录范围内,家庭签约医生(嘎查医生)负责按时送药并负责收取患者自付药品总额百分之十的自付部分,其他报销、补偿费用统一由医疗机构与医保中心、卫生计生局结算。

  (四)资金拨付

  医保管理的慢性病补偿资金,按医保原支付渠道支付;旗卫生计生局管理的保障基金补偿资金,由旗卫生计生局为各定点医疗机构先期拨付周转资金,不足部分由医疗机构暂时垫付,医疗机构实行季报制,每季度最后一个月20日前上报结算业务相关资料,卫生计生局审核后及时将资金划拨到各定点医疗机构。

  七、需要说明的其他问题

  本办法自2018年6月1日起实施,有效期5年。

  本年度年初至2018年6月1日间患慢性病建档立卡贫困人口全部享受兜底政策,6月1日后稳定脱贫户不再享受兜底政策。